Раневой канал

Раневой канал возникает при проникновении снаряда в тело. При касательном ранении раневого канала нет.

Раневой канал может быть сквозным и слепым.

Сквозной раневой канал состоит из входного отверстия, собственного канала и выходного отверстия. Слепой раневой канал выходного отверстия не имеет. По направлению различают прямой и непрямой (отклоненный) раневые каналы. При ранении только мягких тканей раневой канал имеет прямолинейное направление. Значительное сопротивление тканей (встреча снаряда с костью) при ослаблении кинетической энергии снаряда может отклонить его и канал становится непрямым.

Опоясывающий раневой канал может встретиться - он располагается в рыхлой подкожной клетчатке и возникает при ослаблении кинетической энергии снаряда. Например, пуля, пробив кожу, не преодолев сопротивление подлежащих тканей (кость, фасция мышц и др.), продолжает свой путь под кожей.

Раневой канал может быть непрерывным и прерывистым; если путь, который снаряд проходит в теле, непрерывен (например, при ранении бедра), речь идет о непрерывном канале. Проникая через ряд тканей и органов, снаряд образует на них входное и выходное отверстия, соединенные каналами. Совокупность этих каналов создает единый, но прерывистый канал (например, ранение грудной клетки пулей, повредившей прилежащее к груди плечо).

Описанные элементы огнестрельного повреждения в костной ткани имеют свои особенности.

В плоских костях (череп, ребро, лопатка, таз) при перпендикулярном выстреле входное отверстие круглое, по диаметру почти равно или несколько меньше снаряда. Край отверстия ровный или с небольшими отщеплениями тюлулунной формы, вдавленными в канал. Свинцовые пули оставляют хорошо заметный темно-серый поясок металлизации.

Раневой канал в толще кости имеет характерную форму усеченного конуса. Расширение канала к выходному отверстию происходит за счет кругового отщепления костной ткани. По характерной форме раневого канала в плоских костях всегда можно судить о направлении движения снаряда, что приобретает особое значение в случаях разру­шения мягких тканей (гниение, оперативное вмешательство, скелетированный труп).

Выходное отверстие - неправильно-округлой формы с осколками по краям треугольной и трапециевидной формы, отклоненными наружу; оно всегда больше входного.

От огнестрельного канала в костях черепа нередко отходят трещины, обычно

наблюдаемые у места приложения силы: радиальные трещины (от уплощения и распада) и концентрические (от перегиба). Наблюдаются трещины и вдали от огнестрельного повреждения костей, возникшие в результате изменения конфигурации черепа в целом, - трещины от сгиба и от растрескивания.

Огнестрельное повреждение эпифизов трубчатых костей в основном сходно с повреждениями плоских костей. При огнестрельном повреждении диафиза возникают многооскольчатые переломы компактной пластинки, получившие название «взрыв в кости», зов, пламени, копоти, порошинок, металлических частичек, ружейной смазки. Пороховые газы. Находясь в канале ствола под огромным давлением (несколько тысяч атмосфер), газы могут на расстоянии 5 см, а в редких случаях и до 10 см, оказать разрывное и даже пробивное действие на кожу и покрывающую ее одежду.

Газы обладают и тепловым воздействием. На нежном ворсе одежды и волосах оно может обнаруживаться на расстоянии до 15 см.

На расстоянии до 30-35 см газы могут участвовать, воздействуя на поверхность кожи своими тепловыми, химическими и механическими факторами, в образовании бурых пергаментных пятен в окружности входных огнестрельных отверстий.

Химическое действие газов на кровь с образованием карбоксигемоглобина может обнаруживаться на еще большем расстоянии - до 60 см.

Пороховые газы, проникнув под кожу, приподнимают ее изнутри кнаружи и ударяют о дульный срез ствола. В результате образуется отпечаток дульного среза (штанцмарка). Штанц -марка может наблюдаться в отдельных случаях при выстрелах с расстояния около 1 см.

Пламя. Оно возникает в результате взрыва части продуктов неполного сгорания пороха при соприкосновении с кислородом воздуха на некотором расстоянии от ствола оружия.

Полагают, что в пределах до 10-15 см пламя в результате взрыва дымного пороха может вызвать опаление волос и кожи и тем самым участвовать в образовании пергаментных пятен, а также вызвать изменение одежды (от едва заметного побурения до обширного обгорання с уничтожением частей трупа).

При использовании бездымного пороха пламя также возникает. Оно имеет характер блеска. Тепловое действие этого пламени не доказано.

Пламя обладает и определенным осветительным эффектом. Копоть. При сгорании пороха образуется копоть, которая имеет сложный состав. При сгорании дымного пороха она состоит из частичек угля и солей. При сгорании бездымного пороха копоть состоит в основном из металлов (меди, свинца, сурьмы и др.).

Интенсивность закапчивания в виде черно-серого налета на поверхности тела или одежды, форма и площадь отложения копоти зависят от дистанции выстрела, положения оружия и характера повреждаемой поверхности. Копоть может обнаруживаться при дистанции выстрела до 35-40 см. Если выстрел произведен перпендикулярно к поверхности тела, копоть откладывается в форме круга, при выстреле под углом - в форме овала, причем огнестрельное отверстие расположено эксцентрично.

Копоть оказывает на объект механическое и термическое действие и принимает участие в сложном механизме образования пергаментной поверхности в окружности вход­ного отверстия. Обладая определенной кинетической энергией, частицы копоти, несмотря на свои незначительные размеры, не только оседают на поверхности кожи, но и внедряются в нее. При дистанции выстрела в 10-15 см копоть может пробивать тонкую ткань одежды.

В других же случаях одежда является непреодолимой преградой на пути движения копоти. Загрязнение кровью даже светлой ткани или кожи может маскировать копоть. Для выявления копоти ткань осторожно вымачивают в воде, и тогда копоть обнаруживается в виде налета. На темной ткани копоть выявляется путем фотографирования в инфракрасных лучах, обесцвечивания ткани в перекиси водорода, в хлорной извести, в 25-30% растворе азотной кислоты. На коже копоть обнаруживается при рентгенологическом и гистологическом исследованиях, фотографировании в инфракрасных лучах, методом

отпечатков на светлой ткани и способом проявления путем вымачивания в воде.

Налет копоти может быть уничтожен обычным механическим воздействием, особенно при высыхании объекта, а также личинками мух и плесенью.

Порошинки. Порошинки и их полусгоревшие остатки откладываются на коже или внедряются в нее в окружности входного отверстия. При выстреле с расстояния несколько сантиметров они располагаются очень густо. С увеличением расстояния их становится все меньше и они реже расположены. Однако площадь их распространения увеличивается и в пределах 1 м достигает диаметра 20 см. На больших расстояниях порошинки могут быть об­наружены, но как исключение. Поэтому выстрел с расстояния 100 см оказывается предельным для отложения порошинок на коже или ткани. Импрегнация порошинками может иметь форму круга или овала в зависимости от угла выстрела. Порошинки или крупные их осколки различимы невооруженным глазом в виде черных или зеленовато-серых частиц. Значительное количество порошинок, достигнув кожи и причинив поверхностные повреждения эпидермиса, отпадает. Поэтому, если в первые часы после ранения видны немногочисленные точечные изменения кожи, то на следующий день окружность раны усеяна темно-красными точками и полосками уплотненных пятен. Механическое действие порошинок проявляется и в повреждении волос.

Порошинки оказывают и термическое воздействие. Раскаленные порошинки, обжигая кожу, способствуют появлению на ней пергаментных пятен, а там, где порошинки внедрились в кожу, вокруг них возникают ободки темно-красного цвета. Раскаленные порошинки - один из основных факторов, способствующих возгоранию одежды. Это действие может проявиться иногда при выстреле на расстоянии 1-1,5 м.

Обнаружение порошинок - признак, достоверно свидетельствующий о применении огнестрельного оружия. В связи с этим здесь особое значение приобретает исследование одежды. На расстоянии 30-40 см порошинки пробивают 5 слоев плотной бязи (ткань при осмотре в проходящем свете имеет вид решета). В одежде порошинки прежде всего отыскиваются с помощью рентгеновых лучей, затем поверхностно расположенные частицы могут быть удалены вязкими парафиновыми пластинками, оконной замазкой, жидким стеклом и т. д. При этом сохраняется топографическое расположение порошинок в отношении огнестрельного отверстия. И, наконец, поврежденную порошинками ткань выбивают над простыней, порошинки или частицы, их напоминающие, собирают и подвергают дополнительным исследованиям.

Отыскивают и извлекают также порошинки, внедрившиеся в кожу трупа. С извлеченными частицами проводят пробы, позволяющие подтвердить принадлежность исследуемых частиц пороху.

Физические пробы основаны на способности порошинок давать вспышку при термическом воздействии на них. С этой целью исследуемую частицу помещают на пред­метное стекло и либо касаются ее раскаленной иглой, либо воздействуют на нее через стекло огнем пламени спиртовки.

При химических пробах используют растворы бруцина в серной кислоте или дифениламина в серной кислоте (0,25-8%). Каплю одного из растворов наносят на ис­следуемую частицу, помещенную на предметное стекло. При положительной пробе на порох с бруцином от частицы отделяется окрашенная струйка розовато-красного цвета; проба с дифениламином дает синее окрашивание.

При непосредственной микроскопии различают по строению (в виде пластинок, цилиндров, трубочек, зерен) вид пороха. Это имеет практическое значение, так как для оружия различной конструкции применяют определенный стандартный порох. К дополнительным факторам выстрела относятся также металлические частицы и следы ружейной смазки, которые могут быть выявлены различными методами исследования (химическим, микроскопическим, контактно-диффузионным).

Раневым каналом называют путь, который предпулевой воздух, снаряд и пороховые газы проходят в теле. В зависимости от дистанции выстрела его образуют те или иные факторы выстрела (предпулевой воздух, газы, пуля). Пороховые газы, содержащие окись углерода, соединяющуюся с ге­моглобином крови и мышц, превращают их соответственно в карбоксиге-моглобин и карбоксимиоглобин, окрашивающие ткани в светло-красный цвет в диаметре до 5 см чаще всего вокруг раневого канала. Форма и размер раневого канала определяются поперечным сечением, скоростью, характером движения пули и свойствами поражаемой ткани, дистанцией выстрела. Боковое вхождение снаряда в тело и его «кувыркание» в полете оставляют раневые каналы больших размеров, чем при прямолинейном его движении. Прохождение снаряда через эластические ткани (сухожилия, фасции) образует щелевидные каналы меньших размеров. Величина кана­ла в мышцах обусловлена степенью их кровенаполнения и напряжения в момент травмы.

Наиболее часто канал представляет собой более или менее прямую линию, являющуюся продолжением направления полета пули до входа ее в тело, но иногда бывают и отклонения от этого направления. Они опреде­лены свойствами тканей, поражаемым снарядом, кинетической энергией пули, ее целостью, углом вхождения в тело, особенностями анатомической области тела, поражаемой снарядом.

По направлению и расположению канала в теле различают:

прямые - имеют вид более или менее прямой линии, сохраняющей направление выстрела. Их оставляют снаряды, проходящие через неболь­шое количество компактных, близлежащих тканей и органов;

косые - имеют вид косой линии, проходящей в направлении ветрела;

ломаные (зигзагообразные) каналы образуются от прохождения снаряда через несколько органов, которые могут легко смещаться или изменять свое положение в теле;

тангенциальные (касательные) каналы возникают в случаях вхождения пули в округлую область тела под очень острым углом и выхода ее вблизи входа;

опоясывающие каналы наносятся незначительной энергией пули, при­чиняющей канал, соответствующий форме рельефа, опоясываемой им об­ласти тела;

отклоненные каналы образуются в случаях встречи пули в теле с непре­одолимым для нее препятствием, в связи с чем она изменяет свой путь и прокладывает канал в другом направлении. Такое отклонение возможно только при наличии острого угла соударения или применении пуль со смещенным центром тяжести так называемых эксцентриков;

прерванные каналы возникают при прохождении пули через полые органы или раздвигании ею легко смещающихся органов. Различают внеш­ние и внутренние прерванные каналы. Первые наблюдаются во время про­хождения через две и более областей тела, вторые - в случаях прохожде­ния во внутренних органах и между ними;

множественные (разветвляющиеся) каналы возникают вследствие раз­рыва в теле одного снаряда на несколько частей. Входящий в тело снаряд вначале оставляет один канал, который на некотором удалении от входа в результате разрыва снаряда разветвляется на несколько каналов. Множество каналов образуется от действия дробового снаряда и взрывной травмы.

Кроме того, они наносятся выстрелом из оружия пулей со смещенным центром тяжести. Вследствие неустойчивого равновесия пуля, проходя че­рез границу двух сред различной плотности, теряет устойчивость, изменя­ет направление полета, кувыркается, и раневой канал не только становится ломаным, но и различной ширины.

По сообщению с внешней средой раневые каналы бывают слепые и сквозные. Слепой раневой канал - это канал, сообщающийся с внешней средой одним концом, сквозной раневой канал - это канал, сообщающий­ся с внешней средой обоими концами.

Исследование раневого канала позволяет установить направление движения клинка по отношению к телу раненого человека (т. е. направление удара), позволяет судить о глубине проникновения клинка в тело и о действии лезвия и обуха и их расположении во время удара.

Исследуя раневой канал, эксперт не только устанавливает характер ранения (проникающее, непроникающее), но и какие органы повреждены, что позволяет судить о тяжести повреждения. Учитывая глубину канала и плотность поврежденных органов, эксперт получает представление о силе удара и о некоторых его особенностях. Например, двойной канал в сердце при одном входном отверстии в грудной стенке указывает на повторное погружение клинка без полного извлечения орудия из раны.

Для правильного описания найденных изменений необходимо придерживаться определенных наименований частей раневого канала.

В раневом канале следует различать: стенки (соответственно краям раны) и ребра (соответственно концам раны). По ходу раневого канала могут быть обнаружены перемычки у одного из ребер, свидетельствующие о действии обуха клинка. При нанесении повреждений сапожным ножом перемычки между стенками раневого канала могут располагаться по ходу обоих ребер канала.

Соответственно действию обуха клинка у нижнего конца отверстия,
между краями его, видна соединительнотканная перемычка (наблюдение из практики).

Морфология раневого канала в пределах кожи и подкожной клетчатки

Стенки раневого канала в пределах кожи обычно ровны, гладки, но иногда на них можно обнаружить мелкие надрезы, направление которых указывает на направление действия лезвия. В пределах подкожной клетчатки стенки раневого канала имеют мелкие неровности за счет неравномерного выступания жировых долек. Обычно жировая клетчатка при прижизненных повреждениях вокруг раневого канала пропитана кровью.

Но иногда и при посмертных повреждениях наблюдается кровяное пропитывание окружающей раневой канал рыхлой клетчатки, чему способствует более низкое расположение входного отверстия относительно всего раневого канала, по которому кровь из поврежденных сосудов и органов может стекать и пропитывать рыхлую клетчатку.

В тех случаях, когда боковая поверхность клинка во время удара наклонена к поверхности кожи, соответствующий край кожной раны оказывается скошенным, а противоположный — подрытым. Таким образом, направление наклона стенок раневого канала относительно поверхности кожи будет соответствовать направлению наклона клинка.

«Судебно-медицинское исследование повреждений
колюще-режущими орудиями», В.Я.Карякин

Смотрите также:
В тканях, которые окружают раневой канал, различают 3 зоны повреждений (рис. 2).

Рис. 2. Строение огнестрельной раны бедра: а – до ПХО; б – после ПХО; 1 – входящее отверстие, 2 – выходящее отверстие, 3 – раневой канал, 4 – зона первичного травматического некроза.

Первая зона являет собой раневой канал как результат непосредственного разрушения тканей снарядом. Он заполнен отрывками повреждённых тканей, сгустками крови и раневым экссудатом.

Вторая зона - зона контузии, или первичного травматического некроза тканей вокруг раневого канала.

Третья зона - зона коммоции, или зона повторных некрозов.

Две последних зоны возникают в результате бокового действия снаряда в процессе образования временной пульсирующей полости.

С достаточной определенностью можно говорить только о раневом канале и зоне первичного некроза. Третья зона выделяется лишь условно. Она не показана сплошными, идентичными по глубине и характеру морфофункциональными изменениями в тканях. Эти изменения зависят от эластичности и стойкости тканевых структур на отдельных участках, потому повторный некроз очаговый, мозаичный и его ячейки могут располагаться как поблизости, так и на значительном отдалении, от раневого канала.

В развитии повторного некроза принимают участие несколько факторов. Главные среди них нарушения микроциркуляции и протеолиз, обусловленные освобождением ферментов в зоне первичного некроза. Однако для огнестрельных повреждений характерный также особенный, третий механизм повторного некроза. Он связан с кавитационным, ударно-волновым повреждением тонких субклеточных структур. Благодаря целеустремленному изучению вопросов раневой баллистики современных огнестрельных снарядов, а также исследованию биомолекулярной сущности влияния ударно-волнового механизма на ткани за пределами раневого канала понятия “молекулярное сотрясение” нашло новое, конкретное содержание.

В процессе формирования ячеек повторного некроза, распространенность которых зависит от баллистической характеристики снаряда, все 3 указанных механизма (кавитационное повреждение субклеточных структур, микроциркуляторные нарушения и протеолиз) объединяются и вступают в синергичное взаимодействие .

Раневой канал при сквозных ранениях имеет входящее и выходящее отверстия, при слепых только входящее (рис. 3).

Рис. 3. Множественные огнестрельные осколочные слепые ранения мягких тканей голени.

Размеры отверстий зависят от баллистических свойств снаряда .

При ранениях высокоскоростными малокалиберными пулями объем поврежденных тканей нарастает к выходящему отверстию;

при ранениях стреловидными элементами и игольчатыми пулями наблюдается равномерное повреждение тканей от входящего к выходящему отверстию

при ранениях стальными шариковыми осколками , ребристыми кубиками, каучуковыми и пластмассовыми шариками, осколками от корпусов снарядов наибольшие повреждения наблюдаются в зоне выходящего отверстия.

Это связано с тем, что форма осколков способствует более быстрой потере их скорости как в воздухе, так и в более плотных средах, и потому в зоне выходящего отверстия объемы повреждения тканей обычно незначительны. Направление и длина раневого канала могут быть самими разнообразными и определяются при сквозных ранениях путем сопоставления входящего и выходящего отверстий. При этом удается составить представление о тех тканях и органах, которые могут быть повреждены при данном ранении. При слепых ранениях путем простого осмотра раненого установить длину и направление раневого канала тяжело.

Раневой канал даже при сквозных ранениях пулей калибра 7,62 мм никогда не являет собой прямолинейную трубку . Это объясняется тем, что пуля при ударе, например, о кость, может изменить направление и раневой канал приобретает форму дуги, рога и т.д. Эти искривления называют первичными девиациями раневого канала. Кроме того, поврежденные при прямом ударе кожа, мышцы, фасции и другие ткани имеют разнообразную сократимость, и потому внутренняя форма раневого канала становится волновой, зубчатой. Такие искривления называют повторными девиациями раневого канала.

Необходимо учитывать особенности раневого канала при ранениях, которые сопровождаются многооскольчатыми переломами, при которых костные отломки разнообразного размера, получая часть энергии от снаряда с большой скоростью разлетаются в стороны от раневого канала, создавая ячейки дополнительного повреждения тканей.

Протекание раневого процесса и заживление ран связанны также с жизнедеятельностью микроорганизмов, которые всегда присутствуют в содержании раневого канала в виде такого называемого микробного загрязнения. Микроорганизмы попадают в рану при ранении , но могут попадать и позже , когда для этого создаются условия. Однако если микробное загрязнение является неминуемым и закономерным следствием ранения, то развитие раневой инфекции не закономерность, и раны могут заживать без осложнений, невзирая на присутствие в них микроорганизмов. Не все микроорганизмы, которые попали в рану, находят в ней условия для существования. Происходит их своеобразная селекция. Анаэробы плохо развиваются в широко открытой ране, которая хорошо аэрируется , некоторые микроорганизмы не могут развиваться в условиях ацидоза в ране, часть их механически вымывается из раны кровью и раневым секретом. Кроме того, микроорганизмы поддаются фагоцитозу и влиянию гуморальных иммунобиологических факторов. В то же время в огнестрельной ране есть и ряд условий, которые способствуют развитию раневой инфекции . К тому же, в ране могут образовываться замкнутые полости, куда не проникает воздух, который способствует развитию анаэробов . В стенках раневого канала находятся мертвые ткани, которые могут служить хорошей питательной средой для микроорганизмов . Стоит учитывать, что раневой канал окружен тканями с измененной реактивностью и сниженной сопротивляемостью инфекции. Способствуют развитию раневой инфекции массивная кровопотеря, белковый и электролитный дисбаланс, авитаминоз, иммунодефицит и другие неблагоприятные факторы.

Клинические признаки огнестрельного ранения зависят от калибра и конфигурации снаряда, который ранит, от сквозного или слепого, одиночного или многочисленного, изолированного или совокупного характера ранения, его локализации, повреждений сосудов, нервов, других важных анатомических образований и внутренних органов, а также от стадии раневого процесса. Обычно по характеру, размеру и конфигурации раневых отверстий в коже можно определить, каким снарядом (пуля, стандартный осколок или осколок неправильной формы) нанесена рана. При сопоставлении входящего и выходящего отверстий предположительно можно судить о повреждении разнообразных анатомических структур на пути ранящего снаряда. Боль в области раны, кровотечение разнообразной интенсивности и нарушения функции поврежденной части тела является постоянными клиническими признаками огнестрельного повреждения. Выраженность общих расстройств зависит от тяжести и локализации повреждения. В зависимости от сроков поступления раненных определяются признаки той или другой стадии раневого процесса.

В соответствии с общими филогенетически сформированными механизмами местных процессов в поврежденных тканях возможно заживление огнестрельной раны первичным или вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением происходит при “точечных”, чаще сквозных огнестрельных повреждениях, которые не сопровождаются большим разрушением тканей, их выраженным отеком или кровотечением. Такие раны обычно не нуждаются в хирургической обработке. Самоочистка раны при этом осуществляется в процессе травматического отека, который одновременно способствует смыканию краев раны . Созданный в области точечных раневых отверстий соответственно их размерам струп исполняет роль биологической повязки и обеспечивает рубцевание со следующей эпителизацией по поверхности ран.

Большие огнестрельные раны заживают вторичным натяжением. Это связано с наличием некротических тканей, при которых самоочистка раны проходит через нагноение. В этом случае нагноение не является обязательным признаком раневой инфекции и замещается образованием грануляционной ткани, которая означает переход к пролиферативной фазе воспаления. Заживление раны проходит от краевой эпителизации и завершается формированием грубого рубца. Рубцевание является следствием старения и сморщивания грануляционной ткани. Формированию в ряде случаев келоидного рубца способствуют гипопротеинемия, недостаточность альбуминов, ферментов, качественная недостаточность состава аминокислот.

Общие принципы лечения огнестрельных ранений.
Лечение сложных огнестрельных ранений разнообразной локализации с многочисленными повреждениями важных анатомических структур составляет задачу специализированных отделений госпитального звена. Обобщенной моделью, на которой можно рассмотреть принципы лечения огнестрельных ран, является костно-мышечная рана человека, нанесенная современными снарядами - высокоскоростными малокалиберными пулями и осколками взрывных боеприпасов.

Главные объекты лечебного влияния при огнестрельном ранении зона первичного разрушения (некроза) тканей и участка повторного некроза в ее окружении, а также микробная флора раны. С первых часов после ранения наравне с обезболиванием и прекращением кровотечения задание заключается в том, чтобы обеспечить наилучшие условия для самоочистки раны и ограничить распространение повторного некробиоза. Важнейшей и больше всего доступной формой начала лечебного процесса является наложение первичной повязки. Первичная повязка защищает рану от неблагоприятного влияния внешней среды и от повторного микробного загрязнения, обеспечивает отток раневого отделяемого с частичным удалением мелких элементов первичного загрязнения. При больших огнестрельных ранениях необходима иммобилизация поврежденного сегмента, который охраняет его от повторной травматизации .

Центральным компонентом лечебного влияния является хирургическая обработка огнестрельной раны . Большинство огнестрельных ран подлежат ранней хирургической обработке. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, то есть по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы (рис. 4).

Рис. 4. ПХО раны при пулевом ранении средней трети предплечья.

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, то есть по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных), и требуют для своего развития дополнительных факторов (активно развивающаяся в ране патогенная микрофлора и др.) что есть не прямым, а опосредствованным следствием огнестрельной травмы. Даже если хирургическая обработка, выполненная вторичным показанием, стала первым по счёту хирургическим вмешательством, она в сущности остается вторичной хирургической обработкой.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть повторной . О повторной первичной хирургической обработке можно говорить тогда, когда первое вмешательство по тем или другим причинам было нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешательства до появления клинических признаков развития инфекционных осложнений, то есть, в сущности, по тем же первичным показанием. Показания к повторению повторной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно.

Если есть показание к первичной хирургической обработке, то оно должно быть по возможности ранним и радикальным. Огнестрельные ранения, при которых первичная обработка раны не показана, в целом составляют до 30 % всех огнестрельных повреждений. К таким случаям относятся касательные или “точечные” сквозные и слепые ранения мягких тканей с малым диаметром входящего и выходящего отверстий без повреждения значительных сосудов и нервов, которые не проникают в полости, которые не сопровождаются огнестрельными переломами костей (кроме таких называемых дырчатых переломов) и значительным загрязнением раны.

Сроки ранней первичной хирургической обработки обычно ограничиваются 6-12 ч , поскольку именно в этот период завершается превращение неминуемого микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для развития инфекционного процесса. Однако в боевых условиях при массовом потоке поранених достигают этапов эвакуации, где может быть оказана хирургическая помощь в более поздние сроки после ранения. В связи с этим в военно-полевой хирургии первичная хирургическая обработка, сделанная в 1-ые сутки после ранения, считается ранней, через 24-48 часа отсроченной, а после 48 часов - поздней.

Под радикальностью первичной хирургической обработки понимается не столько широта высекания поврежденных тканей, сколько полноценное выполнение всех задач вмешательства . Задача и техника первичной хирургической обработки зависят от характера повреждений и сроков его проведения.

В сжатом изложении общие задачи этой операции таковы .

1. Рассечение раны, превращения ее в своеобразный зияющий кратер, с доступом к глубоким очагам повреждения и обеспечении наилучших условий для процессов биологической самоочистки.

2. Удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей, которые являются базой формирования и распространения очагов повторного некроза по кругу раневого канала в результате аутокаталитического ферментативного протеолиза.

3. Обеспечения тщательного гемостаза с удалением больших межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом.

4. Удаление значительных инфицированных посторонних тел и свободных костных отломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму тканям.

5. Создание оптимальных условий дренирования всех ответвлений раневого канала и межтканевых “карманов”.

Соблюдение всех этих требований определяет радикальность первичной хирургической обработки. В ходе обработки полностью выполняются все элементы вмешательства, которые должны отвечать патогенетической концепции раневого процесса. Однако, это не значит, что радикальная хирургическая обработка всегда является окончательной (рис. 5).

Рис. 5. ПХО при пулевом ранении бедра с полным повреждением бедренной артерии, временное эндопротезирование бедренной артерии ПХВ трубкой.

В соответствии с действующей военно-полевой хирургической доктриной глухой первичный шов после обработки огнестрельной раны не налагается . Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием надлежит расценивать в виде исключения , допустимого лишь при уверенности в полноценности хирургической обработки, при лечении раненого в стационарных условиях под постоянным наблюдением хирурга, который оперировал. Исключение составляют также раны лица, головы, внешних половых органов и раны грудной клетки с открытым пневмотораксом, для закрытия которых используется первичный шов.

В случае вынужденной задержки первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненных должны проводиться мероприятия, которые ограничивают распространение повторного некроза и снижают опасность развития инфекционных осложнений. К ним в первую очередь относится правильная организация медицинской сортировки, при которой выделяются раненные, нуждающиеся в хирургической обработке в первую очередь: с длительным кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и большими разрушениями конечностей, признаками гнойной или анаэробной инфекции. Всем другим раненным с показаниями к хирургической обработке первичную помощь оказывают в ограниченном объеме . Главным мероприятием в этом случае становится инфильтрация по кругу раны 0,25% раствором новокаина и растворами антибиотиков (желательно широкого спектра действия). При возможности выполняется многокомпонентная блокада по кругу раневого канала, которая включает наряду с антибиотиками антиферментативные препараты и стероидные гормоны. Один из вариантов такой блокады разработан на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии [І.І.Дерябин, О.С.Рожков, 1980]. Вводят раствор такого состава: стероидные гормоны в количестве, эквивалентном 125-375 мг гидрокортизона; ингибиторы протеаз в дозе, которая отвечает 10 000-30 000 ОД контрикала;

антибиотики: левомицетина сукцинат (1-3 г) или аминогликозиды - мономицин (0,5-1 г); 80-200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 3-5 мл 4 % раствора бикарбоната натрия (для коррекции ацидоза в раневой среде).

Кроме того, проводится корректирующая инфузионная терапия. По показаниям выполняют широкую подкожную фасциотомию и дренируют глубокие “карманы” раны с помощью дополнительных рассечений. В ряде случаев проведение этого комплекса лечебных мероприятий вообще исключает в следующем необходимость хирургической обработки, а у других раненых задерживает развитие инфекционных осложнений. С такой же целью изучаются методы физического влияния на ткани, которые препятствуют развитию повторного некроза (электромагнитное или СВЧ-поле и др).

Особенности техники первичной хирургической обработки ран.

Перед оперативным вмешательством старательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, больших сосудов и нервов. В зависимости от предполагаемого объема операции применяется общая или местная анестезия.

Кожу рассекают через рану, а при сквозных огнестрельных ранах со стороны входящего и выходящего отверстий. Потом аккуратно высекают ушибленные участки кожи. Длина кожного рассечения должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Дальше рассекают апоневроз с дополнительными разрезами в поперечном направлении в зоне углов раны, чтобы апоневротический футляр не сдавливал отекшие мышцы после операции. Края раны разводят крючками и послойно высекают нежизнеспособные мышцы с ячейками некроза. О жизнеспособности мышц судят по их цвету, кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (эластичности). Жизнеспособные мышцы хранят активную кровоточивость и возможность к сокращению при механическом раздражении.

В последние годы предложен ряд способов определения границ нежизнеспособности тканей с помощью прокрашивания или достижения эффекта погибающих тканей. Однако широкого практического применения эти способы пока не получили. В меру высечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют инородные тела, которые свободно лежат, мелкие костные отломки. Не стоит искать мелкие костные фрагменты или снаряды, которые ранят, расположенные вдали от основного раневого канала, потому что это приводит к дополнительной травматизации тканей, увеличению раны и в окончательном итоге к созданию неблагоприятных условий для ее заживления. Если при высекании нежизнеспособных тканей оказываются большие сосуды или нервные стволы, их осторожно отводят в сторону тупыми крючками. Фрагменты поврежденной кости не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызывать повторную травматизацию тканей. На мышцы налагают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики раневого остеомиелита. Мышцами также стоит прикрыть обнаженные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов и гибели нервов (рис. 6).

Рис. 6. Огнестрельное осколочное ранение бедра с повреждением подколенной артерии, аутовенозная пластика подколенной артерии.

Операция должна быть завершена инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков.

Способ дренирования зависит от избранной методики лечения раны в послеоперационном периоде. Наложение первичного шва допускается на раны лица, волосистой части головы, внешних половых органов, где редко развиваются инфекционные осложнения.
Лечение ран в послеоперационном периоде.

Если первичная хирургическая обработка огнестрельной раны осуществляется в стационарных условиях , где возможно наблюдение оперирующим хирургом, то послеоперационное лечение могут проводиться по разным вариантам в зависимости от характера повреждения, стадии раневого процесса, объема выполненной операции и материального обеспечения стационара.

При полном удалении нежизнеспособных тканей возможно наложение первичного шва на рану с проведением беспрестанного проточного или ирригационно-аспирационного вакуумного дренирования. В последнем случае используют двухпросветную дренажную трубку. В хорошо оснащенных стационарах есть приборы для лечения больших ран в управляемой абактериальной среде.

Однако больше всего распространено и доступно в военно-полевых условиях лечения ран под повязками. Такое лечение основано на ряде принципов.

1. Применение лекарственных средств с помощью повязок надлежит осуществлять в суровом соответствии с фазой раневого процесса . Нет средств и нет повязок, которые стимулируют заживление ран вообще. Все они выполняют строго определенные функции. Кроме того, в фазе отека и биологической очистки раны применяют антисептические средства и протеолитические препараты, а также гипертонические растворы, которые способствуют удалению раневого отделяемого . В дальнейшем необходимы средства, которые стимулируют пролиферативные , а затем регенераторно-репаративные процессы в ране.

2. Самое мощное местное медикаментозное влияние теряет эффективность, если оно не сообщится с физическим влиянием перевязочных материалов и средств, которые способствуют очистке раны и поддержке под повязкой среды, которая способствует процессам заживления . В этом смысле особенное внимание привлекает использование в первой фазе раневого процесса разнообразных аппликационных сорбирующих материалов. Значительное преимущество имеют мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе, которые способствуют проникновению активных лекарственных препаратов в ткани окружающие рану.

3. Частота смены повязок отвечает задачам, которые они выполняют, и зависит от возможностей поддержки под повязкой параметров раневой среды, адекватных биологической фазе раневого процесса . В фазе очистки раны повязки меняют значительно чаще, чем в фазе активации регенераторно-репаративных процессов.

Конечной целью лечения раны всегда является ее заживление и возобновление покровных тканей. Повторное заживление нередко становится длительным процессом, потому на разных этапах лечения используют хирургические методы возобновления покровных тканей. Через 4-5 дней после операции, когда рана очищена, но еще нет грануляционной ткани, и отсутствуют признаки раневой инфекции, налагают первичные отсроченные швы. Это наиболее рациональный метод лечения огнестрельных ран в боевых условиях. Если рану можно закрыть только в более поздние сроки (на 10-14-й день после первичной хирургической обработки), когда после отторжения некротических тканей образуется грануляционная ткань, то налагают ранние вторичные швы.

Иногда долго не удается зашить рану из-за того, что в ней образовались новые участки некроза и их отторжения затягивается. Тогда в ране образуется уже не только грануляционная, но и рубцовая ткань, которую перед наложением швов необходимо высечь, после чего налагают поздние вторичные швы (через 15-30 дней).

Для закрытия больших ран приходится обращаться к разнообразным методам свободной и не свободной кожной пластики.

В случае осложненного хода раневого процесса, связанного в абсолютном большинстве случаев с раневой инфекцией, выполняют повторную хирургическую обработку. В ходе лечения её нередко повторяют. Сроки и содержание повторной хирургической обработки каждый раз определяется индивидуально, исходя из особенностей осложненного хода раневого процесса. Местное лечение ран теряет эффективность без интенсивной общесоматической корригирующей терапии.

Выходное огнестрельное отверстие

Признаками, характерными для выходного огнестрельного от­верстия, являются следующие:

1. Отсутствие дефекта ткани. Проникая сквозь биологические ткани, ранящий снаряд теряет часть кинетической энергии и, дос­тигнув кожи у выходного отверстия, проявляет уже не пробивное, а клиновидное действие, раздвигая и разрывая ткани.

2. Форма отверстия бывает самой разнообразной: щелевидной, неправильно-округлой, вплоть до звездчатой. Она зависит от кли­новидного действия снаряда, изменений его положения при продви­жении по раневому каналу (пуля из тела может выйти донышком или боковой поверхностью), от деформации снаряда при столкновении с плотными тканями (кость).

3. Величина выходной раны всегда больше входной и, следова­тельно, больше поперечного сечения ранящего снаряда.

4. Ободок осаднения отсутствует, ибо при выходе из тела снаряд, выворачивая мягкие ткани наружу, не осадняет эпидермис.

5. Края раны неровные, вывернуты кнаружи

6. Ободок обтирания и следы дополнительных факторов выстре­лаотсутствуют.

7. Присутствие тканей несвойственной локализации (иногда бывают костные отломки)

Каналом называют путь, который пуля проходит в теле. Он возникает при проникновении снаряда в тело. При касательном ра­нении раневого канала нет. Раневой канал может быть сквозным и слепым. Сквозной раневой канал состоит из входного отверстия, собственно канала и выходного отверстия. Слепой раневой канал выходного отверстия не имеет.

Входное отверстие огнестрельной раны является началом ране­вого канала, который возникает вследствие разрушения мягких тка­ней при поступательном движении пули. Вклиниваясь в мягкие тка­ни, снаряд не только их разрушает, но и раздвигает. Ход канала имеет важное значение для определения соотношения стрелявшего и раненого.

По направлению различают прямой, непрямой (отклоненный) и ломаный раневой каналы. При ранении только мягких тканей раневой канал имеет прямолинейное направление. Значительное сопротивле­ние тканей (встреча снаряда с костью) при ослаблении кинетичес­кой энергии снаряда может отклонить его и канал становится неп­рямым. Опоясывающий раневой канал может встретиться при ослабле­нии кинетической энергии снаряда. Например, пуля, пробив кожу, не преодолев сопротивление подлежащих тканей, продолжает свой путь под кожей. Ломаные раневые каналы образуются вследствие рекошетирования пули внутри тела при ее встрече с костью. При этом могут фрагментироваться не только кость, но и сама пуля. Образу­ется несколько ранящих снарядов (осколки кости, фрагменты пули), формирующих самостоятельные раневые каналы.

Раневой канал может быть непрерывным и прерывистым, напри­мер, раневой канал непрерывный при ранении бедра. Если снаряд проникает через ряд тканей и органов, он образует на них входные и выходные отверстия, соединенные каналами. Совокупность этих каналов создает единый, но прерывистый канал (например, ранение грудной клетки).

В плоских костях (череп, ребро, лопатка, таз) при перпенди­кулярном выстреле входное отверстие круглое, по диаметру почти равное диаметру снаряда. Свинцовые пули оставляют хорошо замет­ный темно-серый поясок металлизации. По характерной форме ране­вого канала в плоских костях можно установить направление движе­ния снаряда, что имеет особое значение в случаях разрушения мяг­ких тканей (гниение, оперативное вмешательство, скелетированный труп).

По количеству ран различают единичные и множественные, а по числу пораженных частей тела - изолированные и сочетанные ог­нестрельные ранения.